Perfetti-Konzept

Inhalt

1. Einführung und Grundgedanke des Perfetti-Konzeptes
2. Für welche Krankheitsbilder kommt eine Behandlung nach dem Perfetti-Konzept infrage?
3. Anforderungen an die Patientinnen/Patienten
4. Spezifische motorische Pathologie von Menschen mit Hemiplegie (sog. Spastizität)
5. Aufbau und Verlauf der Therapie
6. Die Übungen

1. Einführung und Grundgedanke des Perfetti-Konzeptes
Das Perfetti-Konzept ist nach dem italienischen Arzt und Klinikleiter Prof. Carlos Perfetti benannt, der in Schio Chefarzt einer Rehabilitationsklinik ist und die grundlegenden Elemente des Konzeptes kreiert hat.
Perfetti und sein Team arbeiten heute noch richtungsweisend, besonders was die Verbindung von Forschung und Wissenschaft und die folgende Umsetzungen der neuesten Forschungsergebnisse in die Praxis anbelangt.
Ausgangspunkt für die Entwicklung des Konzepts war die Unzufriedenheit Perfettis mit der Rehabilitation von Menschen mit Hemiplegie, insbesonders in Bezug auf die Hände. Perfetti fragte sich, warum nach einem Schlaganfall gerade bei der Rehabilitation der Hand und des Armes gegenüber der unteren Extremität so geringe Fortschritte erzielt wurden. 1970 begann er mit seinem Team mit grundlegenden Überlegungen und kritischer Forschungsarbeit: Welche Unterschiede gibt es in Funktion und Aufbau der Hand gegenüber der unteren Extremität? Welche Rolle spielt die Sensibilität in der Entwicklung und Rehabilitation der Hand? Welche Rolle spielen Aufmerksamkeit und kognitive Prozesse?

Ziel der Therapie nach Perfetti ist die Reorganisation des Nervensystems, das sich nach Einwirken einer Schädigung in einem pathologischen Zustand befindet. Die Reorganisation des Systems findet zuerst im Gehirn statt und führt letztlich zu einer Veränderung im Bereich der Muskelkontraktionen. Die Patientinnen und Patienten sollen Strategien erlernen, die es ihnen erlauben, wieder so normal wie möglich zu handeln und physiologisch bestmögliche Bewegungen auszuführen.

Basis des Konzepts der kognitiv-therapeutischen Übungen von Perfetti ist eine systemische Anschauungsweise, nach der der Mensch als komplexes System verstanden wird. Dies bedeutet, dass menschliche Fähigkeiten wie Bewegung, Wahrnehmung und kognitive Leistungen nicht isoliert betrachtet und behandelt werden dürfen – sie bilden vielmehr eine funktionelle Einheit. Eine therapeutisch geführte Reorganisation anzustreben heißt, gezielte Veränderungen des Systems hervorzurufen. Diese Prozesse basieren auf den Plastizitätseigenschaften des Nervensystems. Der Begriff Plastizität bezieht sich auf die Möglichkeit der Nervenzellen, ihre Interaktion miteinander zu verändern. Damit wird den Menschen eine enorme Breite von Erfahrungen und Wahrnehmungen möglich: Alles, was wir lernen, fühlen, erinnern und tun, ist das Ergebnis solcher Interaktionen. Die neurologische Rehabilitation wird als Lernen unter pathologischen Bedingungen definiert.

Die Wahrnehmung stellt einen wichtigen Teil der Bewegung dar. Bei der Bewegung bildet die Muskelkontraktionen die letzte Stufe – um sie zu erreichen, regt man mithilfe einer gezielten Aufmerksamkeit die kognitiven Prozesse an. Durch aktive Prozesse lernen die Patientinnen und Patienten, die Komponenten der sogenannten Spastizität eigenständig zu kontrollieren bzw. gar nicht erst entstehen zu lassen.

2. Für welche Krankheitsbilder kommt eine Behandlung nach dem Perfetti-Konzept infrage?
Die kognitiv-therapeutischen Übungen können bei neurologischen Erkrankungen z.B. nach Schlaganfall, Schädelhirntrauma, MS und Gehirntumoren, aber auch bei Morbus Parkinson sowie bei orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen angewandt werden.

3. Anforderungen an die Patientinnen/Patienten
Die Reorganisation des Systems soll durch die Aktivierung programmierter Lernprozesse geschehen, was aktive Denkprozesse der Betroffenen erfordert. Ohne Aufmerksamkeit ist dies nicht möglich, daher ist eine aktive und gerichtete Aufmerksamkeit der Patientinnen/Patienten von zentraler Bedeutung.

Die Patientinnen/Patienten nehmen durch den Einsatz ihrer rezeptionellen Oberflächen (z.B. Finger) Informationen auf, die zur Lösung sensomotorischer Probleme eingesetzt werden. Wesentlich ist dabei, dass die Betroffenen im Rahmen eines gestellten Problems überprüfen sollen, ob Erwartungen (perzeptive Hypothesen) verglichen mit dem tatsächlichen Erreichen zu einer Lösung des Problems führen.

Die Patientin/der Patient soll lernen, anstelle des fazilitierenden oder inhibierenden therapeutischen Eingriffs selbst Denkprozesse einzusetzen, um die pathologischen Elemente eigenständig zu kontrollieren.

4. Spezifische motorische Pathologie von Menschen mit Hemiplegie (sog. Spastizität)
Nach Perfetti ist der Begriff der Spastizität für eine zielgerichtete und effektive Behandlung motorischer Defizite zu unspezifisch. Wesentlich ist, dass nicht die Spastizität, sondern die dazu führenden pathologischen Elemente behandelt werden. Diese Elemente sind:
a) Rekrutierungsdefizit motorischer Einheiten (z.B.: Ein Finger kann nicht oder nur unvollständig angehoben werden.). Die Bewegung kann verlangsamt und/oder mit hoher Anstrengung verbunden sein.
b) abnorme Reaktion auf Dehnung (z.B.: Bei passiver Dehnung des Zeigefingers tritt ein Widerstand auf.)
c) abnorme Irradiationen (z.B.: Die willentlich hervorgerufene Kontraktion einer Muskelgruppe bewirkt eine Kontraktion einer anderen Muskelgruppe, die mit jener funktionell verbunden ist.)
d) abnorme Bewegungsschemata, in denen stereotype globale Bewegungsmuster der betroffenen Körperbereiche auftreten. Hierzu zählt der klassische Gang eines unbehandelten Menschen mit Hemiplegie, der sich durch unphysiologische Bewegungen und ungünstige Bewegungsmuster auszeichnet.

5. Aufbau und Verlauf der Therapie
Wie bei allen Therapien wird zuerst ein Befund erhoben. Neben den physischen Defiziten spielen auch die neuropsychologischen Probleme eine Rolle. Mit einer speziellen Befunderhebung werden sensomotorische Defizite und mögliche Sensibilitätseinschränkungen genaustens beurteilt. Auf der Grundlage dieser Beurteilung wird eine Prognose samt Endziel erstellt. Die funktionell formulierte Prognose sagt aus, welche motorischen Fähigkeiten die Patientin/der Patient (ohne pathologische Elemente) erlangen soll und wie diese ausgeführt werden sollen (z.B.: normale Geschwindigkeit, Flüssigkeit der Bewegung, verlangsamt etc.). Die Prognose ist Ziel und roter Faden unserer Therapie. Nur so kann festgestellt werden, ob wir mit den Übungen richtig liegen oder einen falschen Ansatz verfolgen. Nach vier bis sechs Wochen muss das klar und deutlich formulierte Endziel überprüft werden. Dazu dienen vorher festgesetzte Zwischenziele. Sie bilden die Etappen, die notwendig sind, um das Endziel zu erreichen.

6. Die Übungen
Die Übungen werden in drei verschiedene Übungsgrade eingeteilt. Bei den Übungen des ersten und zweiten Übungsgrades hält die Patientin/der Patient die Augen geschlossen, um primär taktil-kinästhetische Informationen (über die Oberflächen- und Tiefenwahrnehmung) aufnehmen zu können: Der dominierende visuelle Kanal wird „ausgeschaltet“, damit nicht auf unerwünschte Kompensationsmechanismen ausgewichen wird. Zudem wird dadurch die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die gestellte Aufgabe gefördert.

Die Arbeit in verschiedenen Körperbezirken muss nicht mit demselben Übungsgrad erfolgen; dieser wird vielmehr dem jeweils vorherrschenden pathologischen Element angepasst. So können im Bereich der oberen Extremität Übungen im ersten Grad und im Bereich der unteren Extremität Übungen im zweiten oder dritten Grad ausgeführt werden. Die Komplexität der Übungen wird permanent den aktuellen Lernmöglichkeiten der Patientin/des Patienten angepasst.

1. Übungsgrad:

• Kontrolle der abnormen Reaktion auf Dehnung
• Überwindung von Sensibilitätsdefiziten
• Rekrutierung von motorischen Einheiten
• ohne visuelle Kontrolle
• Bewegungsausführung erfolgt ausschließlich durch Therapeutin/Therapeuten
• Patientin/Patient löst die mit den Bewegungen verbundenen kognitiven Aufgaben

2. Übungsgrad:

• Kontrolle über abnorme Irradiationen
• Rekrutierung von motorischen Einheiten
• ohne visuelle Kontrolle
• Bewegungsführung durch Therapeutin/Therapeuten wird zunehmend abgebaut, d.h. Patientin/Patient soll die ihr/ihm zur Verfügung stehende Motorik zunehmend selbst aktivieren, ohne abnorme Irradiationen entstehen zu lassen.
• Die Patientin/der Patient lernt, Bewegungen zu dosieren, wobei die Elemente Zeit und Krafteinsatz im Vordergrund stehen.

3. Übungsgrad:

• Kontrolle der abnormen Bewegungsschemata bei der Ausführung von willkürlichen Bewegungen
• abgestimmte Koordination motorischer Einheiten (mehrere Muskelgruppen)
• Optimierung der Bewegungsbahn
• mit visueller Kontrolle
• Unterstützung durch Therapeutin/Therapeuten wird weiter abgebaut
• Patientin/Patient lernt das Auftreten von einfachen Gesamtantworten des Systems (abnorme Bewegungsschemata) zu vermeiden
• Es wird eine koordinierte Kontraktion motorischer Einheiten verschiedener Muskelgruppen angestrebt. Dies ist eine der wichtigsten Voraussetzungen zum Wiedererlangen physiologischer Bewegungsabläufe.

Literatur:
– Carlo Perfetti: Der hemiplegische Patient, München: Pflaum 2008.
– Fabio M. Conti: Kognitiv-therapeutische Übungen (Skript)